Portador de “doença pré-existente”

Toda pessoa que, na data da contratação do plano de saúde suplementar, tenha conhecimento de alguma doença, é considerado portador de ‘doença pré-existente’, devendo informá-la no questionário chamado ‘Declaração de Saúde’. Portanto, e conforme autoriza a Lei, o plano de saúde poderá SIM estabelecer carências para procedimentos mais complexos e internações relacionados à doença pré-existente. Em regra, tais carências podem ser de até 24 meses. Verifique junto ao seu plano de saúde e entenda bem o seu contrato antes de assinar.

Para uma doença ser considerada preexistente o plano de saúde precisará provar que o paciente consumidor:

  • estava doente antes da contratação do plano de saúde;
  • sabia da doença;
  • ocultou o fato no momento da contratação.

No Estado de São Paulo o Tribunal de Justiça tem entendido que cabe ao plano de saúde submeter o usuário a um exame prévio para apurar a existência de doenças ou lesões preexistentes. Por consequência, entende não ser correta a negativa de cobertura por doenças preexistentes se o exame não foi feito.

É o que consta na Súmula nº 105 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”  Nota-se que o Superior Tribunal de Justiça considera ilícita a recusa de cobertura se não houve exame prévio no paciente, antes da contratação.
O mesmo entendimento também foi adotado pelo Superior Tribunal de Justiça. É o que consta na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Contudo, saiba que a negativa de cobertura para doenças ou lesões preexistentes não existe na hipótese de urgência e emergência. Havendo recusa no tratamento o consumidor poderá buscar a intervenção da Agência Nacional de Saúde ou recorrer ao Poder Judiciário através de um advogado de sua confiança.

Existe alguma forma de não cumprir tais carências?

Sim. A outra opção chama-se ‘Agravo’. O Agravo é um aumento – geralmente bastante significativo – na mensalidade do plano de saúde. Assim, pagando um preço maior, o contratante pode fazer uso imediato de serviços para os quais, em regra, teria carências em razão de doença pré-existente.

Posso omitir a doença na Declaração de Saúde?

Não. A omissão de informação relevante como essa é considerada fraude. Apurada, pode levar o paciente a ter de reembolsar o plano de saúde das despesas havidas em decorrência da omissão da informação.

Além da declaração de saúde, a operadora pode solicitar exames complementares?

Sim, é direito do Plano de Saúde solicitar exames quando considerar necessário, e até mesmo solicitar que o contratante passe por uma avaliação médica, como se fosse uma perícia de avaliação prévia.

Fontes: 

Cartilha dos Direitos e Responsabilidades dos Pacientes com DII

Direito e Consumo

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