Prudência é a melhor conduta

Teve repercussão mundial o artigo publicado em 11 de março pelo periódico The Lancet sobre três estudos que sugerem relação entre as maiores taxas de mortalidade de pacientes com Covid-19 e co-morbidades e o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s), como o ibuprofeno. O aspecto enfocado é aumento da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2).

Outros medicamentos que atuam na mesma via (o sistema renina-angiotensina-aldosterona) estariam também associados a maiores chances dos pacientes com comorbidades evoluírem para quadros graves. Encaixam-se nessa definição as substâncias da classe das tiazolidinedionas (TZD’s), usadas por diabéticos, e anti-hipertensivos de duas classes: os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os antagonistas do receptor da angiotensina II (BRA). São exemplos de IECA substâncias como captopril, enalapril e ramipril. Fazem parte da classe dos BRA a losartana, candesartana, ibesartana e valsartana. Com largo emprego no controle da hipertensão arterial, as duas classes agem por mecanismos diferentes sobre a enzima angiotensina 2. 

Os dados chamaram a atenção dos cardiologistas. “Essas informações sobre os IECA (inibidores da enzima de conversão da angiotensina) e BRA (bloqueadores dos receptores da angiotensina) são decorrentes de dados e estudos experimentais. Não há assim uma evidência científica consistente dando conta de que esses fármacos efetivamente aferem o potencial de infecção do coronavírus”, falou o Dr. Marcelo.

“Em teoria, isso poderia ter algum prejuízo para esses doentes. Só que precisamos evidências mais consistentes para comprovar que efetivamente isso ocorre na clínica”, disse o especialista. Ele pondera que, por se tratar de uma pandemia, existe a opção de prescrever medicamentos que atuem por mecanismos diferenciados às pessoas que iniciarão o tratamento da hipertensão.

“Não é uma decisão tomada com base em um ensaio clínico randomizado e em evidências sólidas, que ainda não foram produzidas, mas se justificaria diante da gravidade dessa pandemia, usar determinadas medicações.” 

A suspensão dos medicamentos para hipertensão das classes IECA e BRA é criticada. O Dr. Marcelo diz que o prejuízo causado pela interrupção, hipoteticamente, seria maior do que o benefício de redução das chances de agravamento do quadro de infecção pelo SARS-Cov-2.

O secretário-executivo do Ministério da Saúde, João Gabbardo dos Reis, concorda com ele. Em entrevista coletiva no dia 16 de março, em Brasília, ele pediu aos pacientes com dúvidas que consultem seus médicos, mas que não interrompam o tratamento.

“Consultem o médico para decidir. O risco de parar de tomar é muito pior do que o uso do medicamento. A pessoa vai ficar muito mais susceptível às complicações da doença cardíaca do que à Covid-19.”

A SBC ficará atenta à evolução dessas pesquisas e informou que, por meio de seu comitê de crise, irá se posicionar a cada nova evidência que surgir sobre o tema.

Mecanismos em estudo

Não é só o novo coronavírus que ameaça pacientes hipertensos e diabéticos. A maior vulnerabilidade já foi observada nessas populações de infectados pelos vírus Influenza A (H1N1 ou H3N2) e B (Victoria e Yamagata), como explica o cardiologista Múcio Tavares de Oliveira, diretor do Instituto do Coração (InCor) e da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp). 

“Se é assim, por que não se fala em mudar à priori o tratamento? Porque isso não está comprovado. Existe plausibilidade biológica e dados, mas ninguém mostrou, nesses estudos com os números enormes da China, que o uso dos remédios que atuam sobre a enzima conversora de angiotensina 2 tenham causado o aumento dos casos graves”, diz o Dr. Múcio. Ele destaca que os IECA e BRA mudaram o tratamento da hipertensão.

“Eles interferem positivamente na ocorrência de infarto e insuficiência cardíaca. Também protegem os rins”, disse. Já o ibuprofeno não desfruta da mesma boa fama, de acordo com o especialista.

“Não é uma droga essencial, mas está presente na formulação de muitos remédios. O brasileiro gosta de se automedicar, o que é muito ruim e muitas vezes agrava as doenças”, observa o cardiologista.

Os dados obtidos com base na casuística chinesa sobre alterações da resposta imune dos diabéticos à Covid-19 também precisam ser melhor entendidos e estudados, considera a Dr. Maria Fernanda Barca, doutora em endocrinologia pela Universidade de São Paulo (USP) e membro das sociedades brasileira e europeia de Endocrinologia.

“Os estudos indicam que os diabéticos que se protegerem devidamente terão as mesmas chances de se infectar da população em geral, mas os diabéticos que contraírem a Covid-19 têm maiores riscos de apresentar complicações”, disse a especialista ao Medscape.

A gravidade do quadro estaria associada a idade, o tempo de doença e comorbidade.

Fonte: Medscape

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