Diagnóstico das doencas inflamatorias intestinais:
O diagnóstico das DII é estabelecido após uma avaliação conjunta do quadro clínico, em concordância com evidências endoscópicas, laboratoriais, radiográficas e achados histopatológicos.
A doença de Crohn (DC) pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, no entanto, frequentemente os segmentos do íleo terminal e cólon são os mais acometidos. O quadro clínico vai depender da região comprometida e do fenótipo predominante da doença, que pode ser: inflamatório, estenosante ou penetrante. Já a retocolite ulcerativa (RCUI) se limita ao acometimento do cólon exclusivamente. O quadro clínico que leva à suspeita das DII geralmente inclui diarréia crônica, porém o espectro de manifestações clínicas é muito variável, podendo incluir distensão abdominal, emagrecimento, #anemia, #desnutrição. Deve-se ter em mente que os sintomas variam conforme o padrão fenotípico e extensão da doença. Casos que cursam com #estenose de intestino delgado apresentam a distensão abdominal como sintoma mais evidente. Por outro lado, em casos de #proctosigmoiditeulcerativa, a #diarréia sanguinolenta é mais encontrada.
A história familiar positiva para DII pode elevar o nível de suspeição, porém sem garantir o diagnóstico.
Por envolver mecanismos inflamatórios na sua patogenia, marcadores inflamatórios usualmente encontram-se elevados, como o PCR, o VHS e recentemente a dosagem de #calprotectina nas fezes.1 Estes geralmente acompanham a atividade da doença. A análise das fezes deve incluir exame parasitológico, cultura e pesquisa para toxinas A e B do Clostridium difficile já que esta bactéria frequentemente está presente em pacientes com DII, mesmo sem uso prévio de antibióticos, mimetizando atividade de doença. Pacientes com anemia devem ser investigados quanto à deficiência de ferro, folato e vitamina B12.
A partir da suspeita clínica, deve-se proceder a investigação endoscópica do cólon em todos os pacientes, desde que não apresentem contra-indicação ao procedimento. Nos pacientes com DC, a investigação também deve incluir a #endoscopiadigestivaalta, já que o acometimento da doença pode ocorrer em qualquer local do trato digestivo e recentemente a #enteroscopia por #tomografia ou por #ressonânciamagnética também foram incluídos. Tal medida tem papel importante para o diagnóstico e avaliação da extensão da doença. Os achados endoscópicos para DC incluem erosões, úlceras aftosas, úlceras profundas, serpiginosas e com mucosa ao redor geralmente poupada, #fístulas e padrões de descontinuidade ou salteamento. O acometimento perianal está presente em cerca de 30% dos pacientes e se caracteriza por fístulas, estenoses de canal anal, plicomas aberrantes e fissuras. Na DC, 40% dos pacientes apresentam íleocolite, 30% acometimento exclusivo de #intestinodelgado e 30% acometimento exclusivo do cólon.2
Tipicamente, a RCUI se caracteriza pelo padrão contínuo e difuso de acometimento, com úlceras rasas que se limitam à mucosa.3
Tanto a RCUI quanto a DC apresentam padrões endoscópicos que sugerem um ou outro diagnóstico, no entanto, alguns pacientes podem apresentar achados endoscópicos característicos de ambas as doenças, dificultando o diagnóstico preciso. Esta dúvida se limita aos pacientes com acometimento exclusivo do cólon, que não apresentam fístulas ou doença perianal. Nestes casos, é feito o diagnóstico de colite inflamatória indeterminada, que ocorre em aproximadamente 10 a 15% dos casos de DII.4
Sempre que possível, deve ser realizada a investigação do acometimento de intestino delgado nos pacientes portadores de DII. A endoscopia e a colonoscopia não contemplam adequadamente este segmento. O trânsito de intestino delgado, realizado através de radiografias seriadas após contraste oral em grande quantidade, apesar de ser um método que não requer equipamentos modernos, não se encontra disponível na maioria por serviços radiológicos, por se tratar de um exame muito demorado e com baixa remuneração. Desta forma, torna-se necessário o emprego de métodos mais avançados. A #cápsulaendoscópica (feita através da ingestão de uma cápsula com uma câmera que transmite imagens por wireless) permite a visualização da mucosa do intestino delgado. No entanto, este método não deve ser indicado em casos de suspeita de estenose luminal, pelo risco da retenção da cápsula.
A enterografia por tomografia computadorizada (TC) ou por ressonância magnética (RM) é um método que permite a visualização da parede do intestino delgado, com detalhes luminais. Isto é possível após administração de contraste venoso e grandes quantidades de contraste oral que distendem o intestino delgado, pois este método utiliza equipamentos de alta resolução. As alterações incluem impregnação da parede, aumento da densidade da gordura perientérica e o sinal de pente (dilatação segmentar do vasa recta envolvendo uma alça intestinal). A enteroscopia por RM tem a vantagem de não irradiar o paciente e permite a visualização da extensão da doença no intestino delgado e a diferenciação das estenoses fibróticas e inflamatórias.2 Além disso, vários autores descrevem uma boa correlação deste método com a atividade inflamatória do cólon. Estes métodos não são de amplo acesso em nosso meio, pois requerem radiologistas capacitados para a sua análise. O trânsito de intestino delgado, através de radiografias contrastadas, de realização mais simples, também pode fornecer algumas destas informações, porém com menor acurácia.
A utilização da ressonância magnética é importante também na DC com acometimento perianal mostrando fístulas complexas e abscessos locais. O exame proctológico sob anestesia é fundamental nesses pacientes para diagnóstico e tratamento.
Quando comparado a um diagnóstico de consenso da DC, com base na apresentação clínica e quatro diferentes modalidades de imagem, a sensibilidade da enterografia por TC foi de 82%, a especificidade foi de 89%, e acurácia de 85%.
Métodos de imagem, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética convencionais e a ultrassonografia de abdome podem ser solicitados na suspeita de DII e surpreender abscessos e complicações perianais.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As infecções do trato gastrointestinal podem simular as DII. As bactérias como Campylobacter, Salmonella, Shigella podem provocar colite grave, com presença de sangue nas fezes. A amebíase também é causa importante de diarreia sangu
inolenta. A Yersinia enterocolítica leva a um acometimento do íleo terminal, com ulceração da mucosa e espessamento da parede. No entanto, esses patógenos levam à diarreia infecciosa aguda e de evolução auto-limitada, exceto a colite amebiana que deve estar sempre no diagnóstico diferencial das DII, em especial da RCUI.
A infecção pelo Clostridium difficile está frequentemente presente nos pacientes com DII e deve ser pesquisa de rotina quando o paciente entra em atividade da doença, através da pesquisa de toxina A e B nas fezes. Nos pacientes com diarréia crônica, pode ser feito um tratamento empírico para parasitose, antes de iniciar uma investigação específica para DII.
Em pacientes #imunodeprimidos, a investigação deve incluir a pesquisa para Isospora, Cyclospora e Criptosporidium. As infecções por citomegalovirus e herpes, também importantes nestes pacientes, podem levar a úlceras no trato gastrointestinal. O acometimento ileal, bem como da válvula ileocecal, nos remete à pesquisa para #tuberculoseintestinal.
Muitos pacientes com DII apresentam emagrecimento associado a sintomas gastrointestinais, o que exige uma investigação adequada para pesquisa de neoplasias, sendo o linfoma de intestino delgado, um importante diagnóstico diferencial. Portadores de RCUI com estenose também necessitam excluir a presença de neoplasia associada, como complicação da doença de longa evolução.
Uma parcela dos pacientes submetidos à apendicectomia por apendicite aguda é surpreendida pelo diagnóstico de DC pelo laudo histopatológico. Geralmente, estes apresentam sintomas gastrointestinais de longa data, porém são pouco sintomáticos e o diagnóstico só é feito após a análise histológica.
FONTE: Cabral MG, Abby F. Diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2012;11(4):17-21
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