O beneficiário de plano de saúde tem direito à cobertura do tratamento com os chamados ‘biológicos’? Quais são as condições?

SIM. O beneficiário de plano de saúde tem garantia de cobertura ao tratamento em ambiente hospitalar (internações e ‘day clinic’) incluindo os chamados ‘biológicos’, desde que devidamente aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e nacionalizados.

Não é possível pleitear o fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados – aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA, por vedação legal.

Como dito, a cobertura se dá em relação à droga que necessita de aplicação em ambiente hospitalar, ou mesmo em ‘day clinic’, sob supervisão médica. Drogas de aplicação domiciliar não estão necessariamente incluídas, pois o oferecimento desta cobertura é facultativo, conforme o artigo 10 da Lei 9656/98, que faculta a exclusão da oferta de medicação domiciliar pelos planos  de saúde. É necessário que você consulte seu plano sobre isso, pois, como se trata de um contrato acessório ou adicional, pode também envolver custos adicionais para o interessado. Além disso, a ANS disponibiliza ‘Diretrizes de Utilização’ que, embora não esgotem a discussão acerca de outras hipóteses de cobertura, elencam casos em que a obrigatoriedade não deve ser
discutida. Vide Resolução Normativa – RN 387 de 29.10.2015.

Terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea

Doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Crohn), refratários ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de três meses. Você pode conferir a íntegra aqui: ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE 2018

Em caso de negativa de cobertura, consulte um advogado para avaliar a questão. Se a negativa for considerada ilegal, você poderá requerer a cobertura judicialmente. Famílias que possuam renda total de até 3 salários mínimos podem usar os serviços de um advogado público. Neste caso, devem solicitar os serviços da Defensoria Pública junto ao fórum mais próximo de sua região. Famílias com renda superior a isso devem buscar os serviços de um advogado particular.

Contato da ANS
Telefone: 0800 7019656
(segunda a sexta-feira, das 8h às 20h)
Site: www.ans.gov.br

Fonte: Cartilha dos Direitos e Responsabilidades dos Pacientes com DII

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